Поверхностный АНА-пилинг: клинические аспекты и практические рекомендации

Вступление


      Химический пилинг - это процедура нанесения на кожу химического агента с целью вызвать поверхностное контролируемое повреждение кожи. После отторжения поврежденных клеток и полной реэпителизации поверхность кожи приобретает более молодой и свежий вид. В настоящее время химический пилинг - наиболее часто используемая в косметологической практике процедура, которая применяется для коррекции многих косметологических дефектов (см. таблицу). У юных пациентов пилинг может входить в комплексное лечение акне и проблемной кожи, у пожилых глубокое или поверхностное отшелушивание кожи - основной метод нехирургического омоложения кожи лица, области декольте, кистей.

Таблица. Основные показания к проведению химического пилинга

      Наши попытки консервативной коррекции возрастных косметологических дефектов не распространяются дальше наших знаний о самом процессе старения кожи. Мы можем проводить только симптоматическое лечение, направленное на устранение того или иного клинического проявления старения кожи. Применяемые методы направлены на коррекцию заключительных этапов механизмов старения: снижена митотическая активность стволовых клеток эпидермиса — стимулируем их пролиферацию, нарушен тургор и эластичность кожи — пытаемся восстановить продукцию коллагена и эластина. С возрастом снижается влажность кожи — мы занимаемся самообманом и назначаем пациентам в больших количествах разнообразные увлажняющие кремы, оказывающие кратковременный эффект.


      И все же в большинстве случаев удается существенно улучшить состояние стареющей кожи и временно затормозить ряд процессов, ведущих к ее увяданию. Одним из наиболее эффективных методов профилактики и коррекции старческих изменений кожи вот уже более полувека считается химический пилинг. Прежде чем перейти к практическим вопросам его применения для коррекции и профилактики возрастных изменений кожи, коротко остановимся на особенностях ее старения.


      Особенности стареющей кожи


      Выделяют два вида старения кожи: биологическое старение и фотостарение, обусловленное влиянием хронического солнечного излучения. То, что эти два вида старения существенно различаются патогенетически и морфологически, наглядно демонстрируют различия в состоянии кожи пожилых людей, с одной стороны, в области лица, кистей и шеи, а с другой — в области ягодиц.


      Наиболее явные видимые признаки биологического старения выражаются в расслаблении кожи, ее истонченности, сухости, углублении мимических складок, формировании сетки множественных мелких морщин. У пожилых людей наблюдается атрофия и уменьшение толщины всех слоев кожи: эпидермис и дерма существенно истончаются, дермально-эпидермальная граница выравнивается, сосочки папиллярной дермы становятся менее выраженными. Изменения затрагивают все слои кожи, однако прогрессирующая потеря эластичности и ослабление тургора кожи в первую очередь связаны с дермальным слоем. Гистологический анализ показывает, что с возрастом снижается число фибробластов, уменьшаются их размеры, замедляется метаболизм и тормозится пролиферация, что в свою очередь приводит к качественному и количественному изменению основного вещества дермального слоя.
      Концентрация гликозаминогликанов, составляющих основу межклеточного вещества дермы, остается довольно стабильной до 40 лет, а затем начинает катастрофически снижаться. Клиническая картина полностью соответствует морфологическим изменениям: именно с этого возраста, как правило, прогрессивно нарастают симптомы старения. На практике мы видим, что различия в степени выраженности возрастных косметических дефектах 45- и 60-летней женщины носит только количественный характер, но не качественный. Уменьшение количества растворимых гликозаминогликанов — одна из причин сухости и морщинистости стареющей кожи. И эту сухость нельзя объяснить просто потерей воды, так как с возрастом существенного уменьшения содержания свободной воды в коже не отмечается.
      Высокоспецифичной для биологического старения кожи является потеря эластичных миофибрилл и появление полостей в дерме. Уменьшение количества, нарастающая фрагментация и нарушение структуры эластиновых волокон вызывают расслабление кожи и потерю упругости (эластичности) при растягивании. Коллаген является более прочным и стабильным материалом и не подвергается столь выраженным возрастным изменениям, как эластин. Вместе с тем при биологическом старении количество волокон коллагена уменьшается, они становятся более плотными и менее гибкими и беспорядочно расположены в толще дермы.
      Изменения кожи, появляющиеся в результате воздействия УФ-лучей, характерны для среднего возраста, когда в нормальных условиях признаки биологического старения едва заметны. Старение, обусловленное солнечным излучением, характеризуется большим количеством эластичного материала, дезорганизацией сети волокон, что клинически проявляется в утолщении, огрубении и снижении эластичности кожи. Как уже было сказано, при биологическом старении происходит выравнивание дермально-эпидермального соединения, уменьшается толщина дермы. При фотостарении, наоборот, дерма утолщается из-за выраженного эластоза и аккумуляции эластинового материала. Чрезмерное солнечное облучение вызывает глубокие изменения в эпидерме. Происходит поражение базальных кератиноцитов, появляются клетки с признаками атипии. Усиливаются межклеточные связи, замедляется отторжение ороговевших клеток. Кератиноциты становятся более вакуолизированными, атрофичными, часто с признаками атипии. Их размеры и форма существенно варьируют, в цитоплазме обнаруживается множество вакуолей. Зернистый и блестящий слои утолщаются за счет отека, в межклеточном пространстве определяется много атипичных везикул. Уменьшается количество клеток Лангерганса, что снижает иммуннозащитные свойства кожи. Описанные механизмы нарушения клеточного гомеостаза в эпидерме приводят к возникновению актинического кератоза и ряда других дерматокосметологических расстройств: себорейный и актинический кератоз, лентиго, кератоакантомы, базалиомы развиваются практически исключительно на областях, подверженных солнечному облучению. В результате воздействия УФ-излучения увеличиваются число и размеры меланоцитов, увеличивается число их отростков. Появляющаяся у пациентов возрастная гиперпигментация кожи открытых частей тела связана именно с гиперплазией меланин-продуцирующих клеток.


      Если в случае естественного старения наблюдается истончение всех слоев кожи и затухание пролиферативных процессов, то при фотостарении, наоборот, все слои кожи утолщаются, идет избыточное накопление большинства структурных элементов, как дермы, так и эпидермиса. Несомненно, и лечебная тактика при этих двух состояниях должна быть различной. Вместе с тем в клинической практике не встречается изолированной формы одного из типов старения. Фотостарение кожи накладывается на процесс биологического старения, ускоряя его и усугубляя все признаки увядания. Поэтому очень важно определить, какой вид старения преобладает у пациента, и в зависимости от этого решать вопрос о лечении. В случае фотостарения основные лечебные действия должны быть направлены на ускорение отшелушивания роговых клеток, снижение когезивности кератино-цитов, блокировку пигментации. При биологическом старении основные цели коррекции — это стимулирование пролиферативных процессов в дермальном слое и в области базальной мембраны, гидратация кожи.


      Действие поверхностного АНА-пилинга на стареющую кожу


      В настоящее время пилинг (шлифовка) — одна из самых распространенных косметологических процедур, проводимых с целью профилактики и коррекции возрастных изменений кожи. Из всех видов пилинга наиболее безопасным, легко переносимым и дающим, в конечном счете, приемлемые результаты является поверхностный химический пилинг. Если оценивать процедуру по таким признакам, как риск развития осложнений, травматичность, дискомфорт, длительность реабилитации, с одной стороны, и конечный косметический результат, с другой, то предпочтение в большинстве случаев должно быть отдано именно поверхностному химическому шелушению.
      Ни один из видов даже самого глубокого пилинга не в состоянии обеспечить заметное уменьшение глубины морщины за счет снятия слоя эпидермиса той или другой толщины. Что касается стимуляции синтеза коллагена и эластиновых волокон при лазерном пилинге, то она пока не имеет достаточного экспериментального подтверждения. В самом деле, термическая травма (ожог 2-й степени) может стимулировать пролиферацию соединительной ткани. Однако это неполноценные коллагеновые и эластиновые волокна, обеспечивающие тургор и эластичность кожи. Единственное, что однозначно подтверждают морфологические снимки, — это частичное или полное удаление рогового слоя эпидермиса или более глубоких слоев. Вместе с тем полное восстановление эпидермиса и его рогового слоя происходит уже в течение ближайших 3-4 месяцев. По истечении этого срока поверхность кожи, как правило, возвращается к исходному состоянию. Естественно, что говорить о каком-либо длительном эффекте омоложения кожи не приходится. И здесь встает вопрос: что является более эффективным — регулярный поверхностный пилинг или разово выполненный глубокий?
      На наш взгляд, регулярное мягкое раздражающее воздействие на кожу в конечном счете дает более стойкий эффект профилактики старения кожи и редукции поверхностных дефектов. Если у пациента имеются грубые косметические дефекты кожи лица (глубокие морщины, складки), то ни один из видов пилинга не даст хорошего косметического результата — пациент нуждается в пластической операции. Другой вопрос, что любая пластическая операция — это механическое устранение косметические дефектов. После оперативной подтяжки кожи лица ее поверхность не меняется, а морфоструктура, надо полагать, не улучшается. В этом случае пилинг может быть серьезным подспорьем хирургическому вмешательству на пути достижения идеального косметического эффекта.
      Для выполнения поверхностного химического пилинга наиболее часто используются альфа-гидрокси-кислоты (alpha hydroxy acids, AHA) — природные органические кислоты с гидроксильной группой у углерода в альфа-положении. AHA встречаются во многих фруктах, поэтому их часто называют фруктовыми кислотами. К ним относятся молочная, яблочная, лимонная и гликолевая кислоты. Наиболее изученными и часто используемыми являются молочная и гликолевая кислоты. Гликолевая кислота имеет самую маленькую молекулу из всех AHA, что обеспечивает ей высокую проникающую способность. По этой причине она наиболее широко применяется в косметологии.
      Клинические и гистологические исследования последних лет показали, что некоторые препараты на основе AHA очень эффективны при коррекции неровностей поверхности кожи, гиперпигментации, мелких морщинах, снижении эластичности и тургора. Положительное влияние гликолевой кислоты обусловлено ее способностью ослаблять когезию кератиноцитов и стимулировать синтетические процессы в дермальном слое, приводящие к утолщению дермы. Было доказано, что в результате хронического воздействия кислоты уменьшаются размеры меланоцитов и наблюдается более равномерное распределение гранул меланина в эпидермальном слое. Гликолевая кислота увеличивает содержание гликозаминогликанов как в дермальном, так и в эпидермальном слоях. Гидрофильные гликозаминогликаны связывают воду в коже, что уменьшает ее сухость. Такой физиологичный отек также способствует довольно быстрому уменьшению глубины или даже полному исчезновению мелких морщин. Гликолевая кислота модулирует синтез церамидов, входящих в состав эпидермального барьера. Это приводит к усилению его водосберегающей функции, в результате чего уменьшается трансэпидермальная потеря воды.
      Таким образом, поверхностный химический пилинг с использованием гликолевой кислоты влияет практически на все заключительные этапы механизмов, лежащих в основе биологического старения и фотостарения. Вместе с тем в зависимости от преобладания признаков того или другого вида старения способы использования кислоты различаются.
      Степень и глубина воздействия кислоты на кожу зависит от ряда факторов: концентрации, рН, длительности воздействия. Чем выше концентрация кислоты и чем ниже рН, тем в более глубокие слои будет проникать кислота. При низкой концентрации и высоком рН воздействие кислоты будет поверхностным и может ограничиваться несколькими слоями роговых клеток эпидермиса. В случае фотостарения воздействие кислоты должно распространяться на поверхностные слои эпидермиса. Основные решаемые задачи — ослабить десмоидные связи кератиноцитов, усилить десквамацию избыточного скопления роговых клеток, нормализовать синтез меланина. Воздействие кислоты не должно распространяться глубже базального слоя эпидермальных клеток. При биологическом старении основное действие кислоты направлено на глубокие слои кожи. В данном случае преследуется цель стимуляции пролиферативной активности клеточных элементов дермы и базальных кератиноцитов.


Продолжение следует...


Игорь Данищук, к.м.н. Клиника "Идеал-Лик", Москва,
Евгений Лапутин, Институт красоты, Москва


Благодарим за предоставленный материал научный альманах "Косметика и медицина"