Эстетическая хирургия молочной железы. Постановка вопроса.
Продолжение…
Второй пример, вертикальная маммопластика. Название фиксирует только раскрой кожи, дающий в финале вертикальный шов под ареолой (вопрос1). Для транспорта САК (вопрос 2) чаще используют на верхнюю дермо-гландулярную ножку, хотя есть методики и с боковыми и с центральной гландулярной ножкей. На вопрос 3 чаще отвечают вертикальной редукцией медиальной и латеральной гландулярных колонн, но в ряде методик предусмотрена резекция основания, а в других – основания в блоке с центральной массой. Видно, что относительно большинства вопросов «готовые» вертикальные методики не имеют ничего общего друг с другом, внося сумятицу уже одним своим множеством..
Так, вертикальное сшивание колонн (или пликация железы) сужает основание и повышает конус (вопрос 5), тогда как резекция основания его понижает. M.Lejour обеспечивает элевацию (вопрос 4) швом-подвеской железы к фасции. Этот же маневр наполняет (пусть и на короткий срок) верхнюю полусферу (вопрос 5). Способы R.Bozola и R.Graf дают истинную краниальную транспозицию птозированной ткани железы. Из нее выкраивается гландулярный лоскут, который подшивается сверху, в проекции II-III ребер. R. Bozola сохраняет связь лоскута с поверхностной фасциальной системой (superficial fascial system – SFS) субмаммарной зоны. Это позволяет, натягивая лоскут, манипулировать положением субмаммарной складки. R.Graf полностью отделяет лоскут от кожи и SFS (остается только перфорантное его кровоснабжение), добиваясь свободного смещения этого «аутоимплантата» кверху под петлей большой грудной мышцы, и фиксирует его множеством швов. Таков ее ответ на вопросы 4 и 5.
Таким образом, обозначая маммопластику как вертикальную, мы отнюдь не получаем ответы на все обязательные вопросы. Говоря об операции с эпонимическим (по имени автора) названием, мы должны понимать, что даже если в ней содержатся ответы на все вопросы, это не более чем комбинация ответов, излюбленная автором. Понятно, что какая-то одна комбинация никогда не будет оптимальной для каждого случая.
Мы подошли к постановке вопроса: «готовая» методика – единообразная комбинация элементов, составленная ее автором, или же свобода выбора элементов (ответов на 6 вопросов), дающая каждый раз свою, оптимальную в конкретном случае комбинацию?
Первый вариант облегчает жизнь хирургу, позволяет быстро накопить опыт в конкретном способе маммопластики и предвидеть результаты его применения в частном клиническом случае. Немаловажные преимущества. По всей Великобритании, например, оплаченные страховкой редукции – это исключительно методы Thorek или «нижняя», реже «обе латеральные» ножки САК. Иные методы, мол, недостаточно предсказуемы. Легко предположить, будь, волей случая чаще употребима другая «готовая» методика, по всей стране следовали бы ей, также оперируя единообразно.
Второй вариант гораздо требовательнее. Нужно накопить опыт в различных методиках, а это противоречивая цель. Ведь переходя к следующей модификации, мы прекращаем накопление опыта в предыдущей. А ведь личная эмпирическая база хирурга – основа критического осмысления той или иной методики. За 8 лет активной практики мы меняли стандарт 4-5 раз, пока ни пришли к пониманию того, что все опробованные рецепты представляют собой ни что иное, как жесткие комбинации перечисленных выше 6 элементов. Поняв это, мы получили свободу составления рецепта конкретной маммопластики по своему выбору, подбирая наиболее оптимальный ответ на каждый из 6 базовых вопросов по отдельности. Стандартные комбинации ответов – методики с эпонимическими названиями – потеряли для нас былое самодавлеющее значение.
Следующий важный вопрос: где границы свободы комбинирования? Они в особенностях кровоснабжения груди. Далее рассмотрены эти ограничения, в компромиссе с которыми и складывается конкретная операция маммопластики.
Отзывы : 0